Abstract

La relazione illustra come sulla base di recenti dati epidemiologici ed eziologici le recidive nel morbo di Crohn possano essere dovute a tre fattori principali: alimentazione, farmaci e virus e come il trattamento debba tener conto delle differenze di approccio a seconda del meccanismo patologico che le sottende. L'attenzione è focalizzata sia sull'intervento diretto a livello intestinale che, e diremmo soprattutto, sull'azione metabolica generale che una corretta gestione alimentare è in grado di sollecitare allo scopo di curare la riacutizzazione della malattia.

Relazione

Le malattie croniche dell'intestino sono condizioni patologiche che classicamente vengono divise in due gruppi: la colite ulcerosa cronica non specifica e il morbo di Crohn. Quest'ultima, pur essendo nota già nel secolo scorso come malattia segmentaria intestinale, è stata descritta da Crohn, Ginzerg e Oppenheimer nel 1932 come "un'affezione granulomatosa cronica di carattere ulcerativo, con larga componente sclerocicatriziale" e da loro chiamata ileite regionale. Crohn e coll. sottolinearono la localizzazione ileare della patologia ma sappiamo che questa può interessare qualunque parte del tubo digerente anche se con frequenza diversa. Altri autori hanno evidenziato il probabile inizio mucoso e sottomucoso, con successiva partecipazione totale della parete e con interessamento dei linfonodi mesenterici (Pettinari - 1953). Il m. di Crohn è un processo infiammatorio ad eziologia ignota, contrassegnato dalla tendenza a provocare stenosi e fistole dell' intestino (Gallone - 1966). Con il termine di colite ulcerosa viene indicata una infiammazione emorragica ed ulcerativa del grosso intestino che nella sua fase acuta presenta sanguinamento, possibile squilibrio elettrolitico e grave anemia secondaria. Tale affezione non si limita solitamente al colon ma dimostra una notevole predilezione per il retto tanto da indurre a parlare generalmente di retto-colite ulcerosa.

Epidemiologia

Considerati gli aspetti in comune, è possibile discutere insieme gli aspetti epidemiologici ed eziologici delle due patologie. La colite ulcerosa sembra essere leggermente più frequente del m. di Crohn infatti negli U.S.A. e in Europa occidentale l'incidenza della R.C.U. è di circa 6-8 casi/100.000 abitanti all'anno mentre il Crohn ha un incidenza di 2-3-casi/100.000 abitanti all'anno anche se è in aumento. Il picco di esordio è generalmente fra i 15 e i 35 anni ma l'insorgenza può presentarsi anche in altri decenni della vita. Per quanto riguarda la distribuzione delle due patologie queste sono meno frequenti nelle razze orientali e nella razza nera, rispetto ai bianchi, ma l'incidenza maggiore è fra gli ebrei. Altro dato epidemiologico di un qualche interesse è la relativa familiarità di queste patologie che si presentano con una frequenza maggiore di circa il 5% in chi abbia familiari che ne sono affetti.

Eziologia

Gli aspetti eziologici, di queste patologie, che attualmente godono di maggior credito, ferma restando la mancanza di un'eziologia certa, sono quelli legati a fattori genetici, autoimmunitari, familiari e psicologici e virali. Dal punto di vista genetico e della familiarità, i risultati attuali fanno sospettare una familiarità legata a cromosomi autosomici ( il 12e il 16) per il Crohn e al cromosoma X per la R.C.U. anche se queste patologie (per gli anglosassoni I.B.D. - Inflammatory Bowel Diseases) non seguono completamente i criteri della genetica mendeliana (Schriber, Hampe - 2000). Le modalità di trasmissione ereditaria, però, fanno a pensare ad una ereditarietà poligenica con penetranza dei fattori genetici fortemente influenzati dallo stile di vita dei paesi industrializzati. Prove consistenti circa il legame fra le I.B.D. e specifici antigeni del sistema HLA ad oggi non esistono ma recenti osservazioni suggeriscono l'esistenza, sul cromosoma 16, di un locus (denominato IBD1) contenente alcuni geni certamente responsabili della sintesi di fattori immunoregolatori (molecole di adesione e citochine) che sono coinvolti nei meccanismi di insorgenza della malattia. Al contrario delle coliti acute autolimitanti, infatti, nelle quali la risposta infiammatoria della mucosa intestinale da luogo alla risoluzione del processo attraverso l'eliminazione dell'agente eziologico responsabile, nelle mal. infiammatorie croniche dell'intestino (IBD) una risposta immunitaria inappropriata potrebbe provocare l'amplificazione e la perpetuazione del processo fino a renderlo cronico (Biancone et al - 2000).

Nelle fasi di attività della malattia di Crohn si registra un aumento dei livelli sierici e nelle feci di IL-6 e TNF-alfa, in particolare, che fanno parte del gruppo delle citochine pro-infiammatorie prodotte da cellule immuno-competenti.

Wakefield et al hanno riportato l'isolamento del virus del morbillo nell'endotelio e nei fagociti infiltrati nelle lesioni intestinali del Crohn e altri studi epidemiologici dimostrano un'aumentata prevalenza di Crohn nei sogg. nati entro tre mesi dai periodi di endemia del morbillo e vaccinati verso il morbillo. L' ipotesi del coinvolgimento del virus del morbillo, però, non è confermata.

Bioterapia Nutrizionale

Nel danno alimentare l'evento che più frequentemente è responsabile di una riacutizzazione dei sintomi è l'ingestione di alimenti che sollecitano pesantemente la mucosa intestinale e la peristalsi. Questi alimenti sono anzitutto quelli ricchi di fibre difficilmente digeribili da parte dei nostri sistemi enzimatici come i cibi contenenti crusca che svolge sulla mucosa intestinale un'azione irritante dalla quale deriva il suo potere lassativo, i carciofi cucinati ma che non siano stati adeguatamente puliti e che quindi conservano ancora una certa quantità di scorie o di prodotti utilizzati durante la coltivazione. Ancora, peperoni mangiati con la buccia che sollecita notevolmente l'attività intestinale aumentando la velocità del transito, finocchi o ancor più sedano le cui fibre sono in grado di creare un insulto meccanico in un Crohn appena risolto o in via di risoluzione. Su questa scia, in generale tutti gli alimenti con azione lassativa possono essere "pericolosi" dai funghi ai kiwi, dai legumi all'uva etc..
In una situazione simile la riacutizzazione è determinata da una condizione di stress di natura meccanica a livello di una mucosa la cui condizione patologica non è ancora del tutto terminata o lo è da poco tempo. Quando, invece, la recidiva è di tipo iatrogeno l'intervento terapeutico deve puntare in un'altra direzione: quella del drenaggio biochimico degli emuntori. Più esattamente, ferme restando le prescrizioni alimentari volte a frenare il transito intestinale e a ridurre il più possibile le eventuali perdite di sangue, compito del medico è soprattutto quello di aiutare l'organismo ad eliminare il più rapidamente possibile il farmaco poiché questo può rimanere anche mesi nel sangue.

Ciò si realizza tenendo in debito conto la funzionalità renale utilizzando alimenti che non la aggravino in modo pesante e soprattutto agendo sul fegato che è l'organo che deve elaborare chimicamente i farmaci in circolo. Lo stimolo epatico ha lo scopo di accelerare il lavoro dell'organo in modo che questo aumenti la velocità con cui i farmaci vengono metabolizzati. Il primo sostegno all'attività epatica è rappresentato da carboidrati come pasta e pane che, essendo rilasciati con relativa lentezza, sono meno soggetti ad essere "stoccati" nei tessuti di deposito ad opera dell'insulina ma anche come la frutta, avendo ovviamente l'accortezza di non usare frutti con spiccate caratteristiche lassative (kiwi, mele, uva, prugne e loti).

Il vero stimolo per il fegato viene, però, dall'uso delle fritture che in queste patologie devono essere usate, tuttavia, con attenzione. Infatti nelle fasi iniziali del trattamento, cioè quando sono presenti numerose scariche diarroiche, è preferibile concentrarsi sul compattamento del materiale fecale e sulla riduzione delle perdite ematiche, se ci sono, per evitare di sollecitare impropriamente un intestino in già precarie condizioni anatomo-funzionali. Oltre la riduzione del numero delle evacuazioni si deve lavorare da subito per "ristrutturare" una mucosa lesa usando le proteine nobili e il peperoncino che possiede un notevole potere cicatrizzante.

Solo dopo alcuni giorni di questo trattamento diventa opportuno cominciare a lavorare sul fegato perché il risultato conseguito a livello intestinale diventi stabile, anche perché queste patologie, essendo caratterizzate da lesioni anatomiche del tratto intestinale, producono grandi quantità di cataboliti tossici che sempre il fegato deve eliminare. Infine una buona funzionalità epatica consentirà di immettere nell'intestino materiale alimentare adeguatamente preparato per i processi di assorbimento riducendo il più possibile la quantità di scorie che nell'intestino stesso transiteranno. Ultimo aspetto di importanza centrale è fornire all'organismo un adeguato apporto vitaminico perché il farmaco possa essere veicolato più facilmente verso gli apparati che lo dovranno eliminare.
Infine, il caso della recidiva dovuta a fattori virali è un'eventualità meno documentabile ma forse più complessa da gestire. Nella parte dedicata all'eziologia si è affrontato l'aspetto relativo alla possibile responsabilità di alcuni virus nell'insorgenza della malattia come anche delle sue recidive.

Per quanto riguarda l'approccio terapeutico in Bioterapia Nutrizionale, nel caso di una ripresa della malattia su base virale, bisogna tenere presenti quattro punti fondamentali:

• usare alimenti con spiccate capacità antivirali quali l'aglio, sia cotto che crudo, come ingrediente indispensabile nella preparazione dei cibi, il peperoncino e l'acido citrico del limone, quest'ultimo usato con attenzione perché oltre a non possedere proprietà astringenti può, in virtù della sua acidità, causare nocumento ad una mucosa intestinale ferita;
• operare un moderato stimolo metabolico perché l'aumentata velocità di circolo che ne consegue possa facilitare sia l'aggressione del virus da parte delle difese immunitarie sia la sua eliminazione. E' opportuno che tale stimolo non sia molto marcato perché questo potrebbe ripercuotersi sull'intestino con un aumento della peristalsi;
• stimolare le difese fisiologiche preferendo alimenti cotti a quelli crudi misura che, nel caso dei vegetali, riduce anche la possibilità di introdurre fibre a base di cellulosa non destrutturate dalla cottura e piuttosto dannose nelle fasi di acuzie;
• anche in questo caso sostenere l'attività epatica per le ragioni già esposte.

Il trattamento delle recidive nelle IBD appare per diversi aspetti, e non potrebbe essere altrimenti, sovrapponibile a quello della prima manifestazione di malattia ma deve tener conto di un aspetto che nel paziente con recidiva è fortemente presente: quello psicologico. Le IBD sono patologie che possono rivelarsi molto invalidanti, ma in persone che hanno già provato una o più volte quest'esperienza il timore dell'ineluttabilità delle riacutizzazioni può assumere talvolta proporzioni enormi, anche perché spesso viene detto loro che non possono sperare in una risoluzione della malattia e che sono destinati ad assumere farmaci antinfiammatori praticamente a vita. Di conseguenza è un buon aiuto nel trattamento soprattutto delle recidive utilizzare alimenti che abbiano un'azione sedativa sul sistema nervoso non perché questo sia il responsabile della riacutizzazione ma perché è semmai una vittima che va protetta da uno stress che la malattia stessa, per ovvie ragioni, provoca. Gli alimenti che meglio assolvono a questo compito sono, ancora una volta, i carboidrati che, oltre la loro azione sedativa diretta, aiutano il fegato a detossicare in modo migliore e quindi a ridurre la presenza di cataboliti tossici in circolo e quindi anche nel SNC.

Altri alimenti utili sono: la mela cotta che, preparata con chiodi di garofano, cannella, limone e vino rosso, possiede sia notevole azione astringente che proprietà sedative; le mandorle, in virtù del loro contenuto in litio; il basilico; i pinoli ed altri alimenti che, combinati insieme, possono assicurare risultati di tutto rispetto nella gestione complessiva di un paziente con recidiva di m. di Crohn.

Bibliografia

• Biancone et al.: Patogenesi, la risposta immune nel morbo di Crohn- Ed Cisalpino
• Colombel et al.: Serological markers in IBD - Ed. Cisalpino
• Fiocchi: Inflammatory Bowel Disease, Ethiology and Pathogenesis - Gastroenterology 1998
• Gallone: Patologia Chirurgica - Ed. Ambrosiana
• Guyton: Trattato di Fisiologia Medica - Ed. Piccin
• Harrison: Principi di Medicina Interna - Ed. Mc Graw Hill
• Schreiber & Hampe: Genetics and Inflammatory Bowel Disease - Ed Cisalpino
• Monteleone et al: Modulation of Th1 responses, tissue injury and matrix metalloproteinases in human gut - Ed Cisalpino